En Belgique, c’est l’INAMI (Institut national d’assurance maladie-invalidité qui élabore les règles pour le remboursement des soins de santé et des médicaments. C’est donc l’INAMI qui établit les tarifs officiels pour les prestations de soins effectuées par les médecins généralistes et spécialistes, les dentistes, kinés, infirmières, hôpitaux, et autres prestataires de soins. 

Mais ce sont les mutualités qui appliquent ces règles et organisent concrètement ces remboursements au bénéfice des citoyennes et des citoyens. En principe, vous êtes donc seulement en contact avec votre mutualité pour le remboursement de vos soins de santé, et vous n’avez pas besoin d’être en contact avec l’INAMI.

Quand le médecin est conventionné, il applique les tarifs officiels de l’INAMI. S’il n’est pas conventionné, il peut appliquer un tarif supérieur, mais le remboursement au bénéfice du patient sera calculé sur base du tarif officiel. Le supplément d’honoraires sera à charge du patient. Cependant, si le patient a contracté une assurance complémentaire, par exemple auprès d’une mutualité ou d’un autre assureur, les suppléments d’honoraires peuvent être pris en charge en tout ou en partie par cet assureur. 

En principe, le médecin doit clairement informer ses patients sur son statut (conventionné ou non conventionné). Il est aussi possible de vérifier le statut des prestataires de soins auprès des mutualités ou sur le site internet de l’INAMI.

Selon votre situation personnelle (maladie, handicap, accident, maternité/paternité, adoption, orphelin, ménage à faibles revenus…), vous pouvez bénéficier d’une majoration du remboursement des soins de santé : vous seriez alors bénéficiaire de l’intervention majorée (BIM). C’est l’INAMI qui détermine les conditions d’octroi et le niveau de cette indemnité. 

Si vous figurez dans l’une des catégories suivantes, vous n’avez en principe aucune démarche à entreprendre : l’intervention majorée vous est octroyée automatiquement par la mutuelle : 

• Bénéficiaires d’un revenu d’intégration sociale (RIS) ;
• Bénéficiaires d’une aide sociale accordée par le CPAS ;
• Bénéficiaires de la garantie de revenus aux personnes âgées (GRAPA) ;
• Bénéficiaires d’une allocation aux personnes handicapées ;
• Enfants porteurs d’un handicap physique ou mental d’au moins 66% ;
• Mineurs étrangers non accompagnés (MENA) ;
• Enfants orphelins de père et de mère. 

Si vous ne bénéficiez pas de l’intervention majorée et que vous pensez pourtant être éligible, vous devez faire une demande auprès de votre mutualité. Celle-ci vous demandera de prouver que vos revenus sont inférieurs à un certain niveau, qui varie en fonction de la composition de votre ménage. 

Lorsque vous êtes bénéficiaire de l’intervention majorée, vos revenus sont automatiquement contrôlés chaque année pour vérifier que vous pouvez toujours bénéficier, pour l’année suivante, de l’intervention majorée. Vous n’avez donc rien à faire pour prolonger vos droits. 

Les bénéficiaires de l’intervention majorée bénéficient également de certains autres avantages, comme une majoration des allocations familiales (automatique), ou des tarifs réduits pour les déplacements en transports en commun.